Diagnose Diabetischer Fuß

Ärztliche Untersuchungen und Techniken zur Diagnose von Fußproblemen
Neben einer Anamnese führt der Arzt eine Reihe von Test zur Diagnose Nerven- und Durchblutungsstörungen durch.

Als Diabetiker sollten Sie regelmäßig Ihren Blutzucker messen und täglich Ihre Füße inspizieren. Zudem sollten Sie mindestens einmal jährlich Ihren Arzt besuchen, um Ihre Füße auf eventuelle Nerven- und Durchblutungsstörungen zu testen (Nationaler Versorgungsleitlinie). Hierbei wendet der Arzt im Regelfall verschiedene Techniken zur Diagnose diabetischer Fuß an:

Ärztliche Befragung (Anamnese)

Bei jedem Arztbesuch stellt Ihnen der Arzt eine Reihe von Fragen. Dieser Vorgang wird in der Fachsprache Anamnese genannt. Als Orientierung für die Anamnese dient der von der Arbeitsgemeinschaft Fuß der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) empfohlene Fuß-Dokumentationsbogen. Dieser umfasst folgende Themen:

  • Frühere Fuß-Läsionen, Deformitäten und Operationen
  • Details über die bisherige Schuhversorgung
  • Vorhandensein von Durchblutungsstörungen (Ischämie und pAVK)
  • Brennen, Taubheitsgefühle, Schwächegefühle, Krämpfe oder Schmerzen in den Beinen und Füßen
  • Schmerz- und Temperaturempfinden

Zusätzlich zu der Befragung führen Ärzte eine Reihe von Tests durch, um den Grad eventueller Nerven- und Durchblutungsstörungen festzustellen und um Wunden und Verletzungen zu untersuchen. Die folgende Auflistung stellt eine Auswahl an häufig durchgeführten Tests dar, ist aber keinesfalls als vollständig zu betrachten.

Tests zur Diagnose von Nervenstörungen

Mit der Stimmgabel kann der Arzt oder die Ärztin Ihr Vibrationsempfinden und Ihre Tiefensensibilität feststellen. Hierbei schlägt er die Stimmgabel an und setzt sie an einem Knochenvorsprung am Fuß auf. Dann erkundigt er sich bei Ihnen, ob und wie lange Sie während des „Abklingens“ der Stimmgabel die Vibration verspüren. Anhand der Achtel-Skala an der Stimmgabel kann der Arzt oder die Ärztin den Schweregrad festhalten. 8/8 bedeutet keine Störung. 0/8 bedeutet ein fehlendes Vibrationsempfinden.

Mithilfe des Monofilaments (auch Mikrofilament genannt) stellt der Arzt fest, ob Ihr Hautempfinden durch eine Nervenschädigung beeinträchtigt ist. Hierbei werden Berührungs- und Druckempfinden getestet. Dabei berührt der Arzt die Unterseite Ihres Fußes mit einem elastischen Kunststoff-Faden. Dies erfolgt im Regelfall an drei verschiedenen Stellen. Der Faden wird so lange gedrückt, bis er sich verbiegt oder abknickt. Verspüren Sie in diesem Moment den Faden nicht, verweist dies auf eine Nervenschädigung.

Das stiftähnliche Instrument besteht auf der einen Seite aus Metall und auf der anderen Seite aus Kunststoff. Mit gesunden Nerven empfindet man im Regelfall bei der Berührung mit dem Metall eine geringere Temperatur als bei der Berührung mit dem Kunststoff. Verspüren Sie diesen Unterschied nicht, lässt sich ein Rückschluss auf ein gestörtes Temperaturempfinden und damit auf eine vorliegende Nervenstörung ziehen.

Die Nervenschädigung (Neuropathie) kann die Reflexe beeinträchtigen. Der Arzt überprüft diese Beeinträchtigung mithilfe eines Reflexhammers.

Tests zur Diagnose von Durchblutungsstörungen

Bei der Untersuchung auf Durchblutungsstörung tastet der Arzt die Pulse ab. Zudem können mithilfe des Doppler-Ultraschalls der Blutdruck und die Geschwindigkeit des Blutstroms an den Fußarterien bestimmt werden, um Rückschlüsse auf eine Durchblutungsstörung zu ziehen.

Mithilfe der Doppler-Sonografie wird zudem der ABI-Index (engl. Ankle Brachial Index, übersetzt Knöchel-Arm-Index) berechnet. Hierbei vergleicht der Arzt den Blutdruck am Arm mit dem Blutdruck am Fußknöchel und bildet einen Quotienten (Formel: Blutdruck Knöchel / Blutdruck Arm). Anhand des Wertes kann das Vorhandensein und der Schweregrad einer Durchblutungsstörung (periphere arterielle Verschlusskrankheit – pAVK) erkannt werden. Werte zwischen 0,9 und 1,2 gelten als „normal“. Werte darunter deuten auf eine leichte (0,75 – 0,9), mittelschwere (0,5 – 0,75),  bis schwere (<0,5) pAVK beziehungsweise ein Ischämie hin. Werte über 1,3 deuten auf sogenannte Mediasklerose hin, die neben der Arteriosklerose eine weitere Form der Arterienverkalkung darstellt.  (kann man bei Mediasklerose nicht verwerten, da Blutdruck zu hoch angegeben wird. Gefäß lässt sich nicht mehr eindrücken aufgrund der Verkalkung)

Wird bei einem Patienten eine Durchblutungsstörung (pAVK) diagnostiziert, können weitere Untersuchungen zusätzliche Erkenntnisse liefern. Dazu zählt die Digitale Subtraktions-Angiographie (DSA). Bei dieser Methode werden Bilder der Blutgefäße vor und nach der Zunahme eines Kontrastmittels erstellt und miteinander verglichen. Das Kontrastmittel wird intravenös verabreicht. Während der Ausbreitung des Kontrastmittels in den Gefäßen werden mehrere Bilder hintereinander aufgenommen. An Stellen, an denen sich das Kontrastmittel auffällig langsam verteilt, kann eine Gefäßverengung vermutet werden.

Tests bei Fußdeformitäten und Wunden

Die Magnetresonanztomografie (MRT) kommt bei Diabetes zum Einsatz, um die Knochenstruktur zum Beispiel bei beginnendem Charcot-Fuß zu untersuchen und um Abszesse oder Einlagerungen von Flüssigkeiten im Gewebe festzustellen.

Sollten Sie eine offene Wunde haben, stellt der Wundabstrich eine Möglichkeit dar, die Wunde nach Infektionen zu untersuchen. Dabei werden Gewebeproben entnommen und auf Bakterien untersucht. Ein Bakterienbefall sollte in jedem Fall behandelt werden. Bei Patienten, die häufig über einen längeren Zeitraum mit Antibiotika behandelt wurden, können sich mit der Zeit Resistenzen bilden.

Mithilfe der elektronischen Fußdruckmessung (Pedobarographie oder Pedographie) sollen Fehlstellungen und Fehlbelastungen des Fußes nachgewiesen werden. Die Pedobarographie kommt meistens beim orthopädischen Schuhmacher zum Einsatz. Mit einer Sensortechnik misst er die Druckbelastung an der gesamten Fußunterseite. Geläufig sind hierbei zwei unterschiedliche Methoden: die Pedobarographie mit einer Messplattform und die Pedobarographie mit einem Im-Schuh-Messsystem, meistens in Form einer mit Drucksensoren ausgestatteten Schuheinlage. So können statische Belastungen während des Stehens und auch dynamische Belastungen während des Gehens dargestellt werden.

Das Resultat des Messvorgangs wird dem Schuhmacher als sogenanntes Druckgebirge auf einem Computer dargestellt. Diese Abbildung gibt ihm/ihr Indikatoren dafür, wie er Schutzschuhe oder diabetes-adaptierte Einlegesohlen so anfertigt, dass eine optimale Druckverteilung am Fuß hergestellt wird und Druckstellen vermieden werden.

Medizinische Klassifizierungen des Diabetischen Fußsyndroms

Im medizinischen Sprachgebrauch und bei Verfassen von Arztberichten hat sich eingebürgert, die diabetische Fußläsion zu kategorisieren.

Klassifikation von diabetischen Fußläsionen nach Wagner-Armstrong

Wagner klassifiziert diabetische Fußläsionen nach Untersuchungsbefunden und teilt diese in 6 Klassen von 0-5 ein:

Klasse Befund
0 Keine Verletzung, jedoch mit eventueller Fußdeformation (z.B. Hallux valgus), Verhornung oder Zellulitis.
1 Oberflächliche Verletzung / Wunde (Ulzeration) ohne Begleitentzündung
2 Tiefes Geschwür (Ulkus) bis zur Gelenkkapsel mit Einbeziehung von Muskeln, Sehnen oder Knochen
3 Tiefes Geschwür (Ulkus) mit Abszess, Osteomyelitis (Knochenentzündung) und Infektion der Gelenkkapsel
4 Begrenzte Schädigung der Zellstruktur (Nekrose) im Vorfuß- oder Fersenbereich mit / ohne Abszess und Knochenentzündung (Osteomyelitis) und mit / Ohne Infektion der Gelenkkapsel
5 Schädigung der Zellstruktur (Nekrose) des gesamten Fußes

Klassifizierung nach Wagner

 

Armstrong beschreibt vier Stadien von A – D, die sich nach dem Vorhandensein von Ischämie und Infektionen unterscheiden, welche einen Einfluss auf Wundheilung nehmen können.

Stadium Befund
A Keine Infektion oder Ischämie
B Infektion
C Ischämie
D Infektion und Ischämie

Stadien nach Armstrong

 

Bei der Anamnese beurteilen Ärzte meist die Kombination vom Grad der Fußläsionen und dem Vorhandensein von Infektionen und Ischämie. Auf Basis dieser für den Therapie- und Heilverlauf wichtigen Einordnung wird laut Nationaler Versorgungsleitlinie eine entsprechende Behandlung empfohlen.

  0 1 2 3 4 5
A Prä- oder postulcerative Läsion Oberflächliche Wunde Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk Nekrose von Fußteilen Nekrose des gesamten Fußes
B mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion
C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie
D mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie

 Wagner-Armstrong Klassifizierung

 

Quellen: Wagner, FW Jr (1981). The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankel, 2(2):64-122. und Armstrong DG , Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998; 21(5): 855-9. Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien, publiziert 2006 und aktualisiert 2010.

Wichtig: Dieser Beitrag dient nur als allgemeiner Hinweis und ist nicht als Anleitung zur Diagnose oder Behandlung bei Fußproblemen zu verstehen. Bei Komplikationen sollten Betroffene in jedem Fall ihren Arzt konsultieren.

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